Dossiers adhérents – Formulaire

Identité - Etape 1/5

Nom :

Prénom :

Civilité :

Adresse :

Code postal :

Exemple : 01000 ou 97400

Ville :

Téléphone de l'adhérent :

Commence par 0

E-mail :

Date de naissance :

Age :

Calcul de l’âge au 1er Septembre de la saison

Adhérent mineur :

Lieu de naissance :

Ville ou Pays si hors France

Nationalité :

Contact - Etape 2/5

Parent 1 ou Correspondant 1 :

Parent 1 obligatoire si mineur

Téléphone parent 1 ou correspondant 1 :

E-mail parent 1 ou correspondant 1 :

Parent 2 ou Correspondant 2 :

Téléphone parent 2 ou correspondant 2 :

E-mail parent 2 ou correspondant 2 :

Activité - Etape 3/5

Activité :

Cotisation club :

Tarif licence :

Réduction :

Réduction exceptionnelle :

Total :

Numéro de licence FFME :

Je veux faire de la compétition :

Niveau d'escalade :

Je suis étudiant (Etudes supérieures) :

Documents pour assurance - Etape 4/5

Nom et prénom contact urgence - 1 :

Téléphone contact urgence - 1 :

Nom et Prénom contact urgence - 2 :

Téléphone contact urgence - 2 :

Certificat médical :

Types de fichier autorisés : jpg, jpeg, png, pdf. Taille maximale autorisée : 2 Mo

Date de délivrance du certificat médical :

Le certificat médical ne doit pas dater de plus de 6 mois

Attestation de réponses négatives au Questionnaire de santé :

Types de fichier autorisés : jpg, jpeg, png, pdf. Taille maximale autorisée : 2 Mo - Retrouver le fichier à télécharger sur la page Aide & infos $$https://www.les5mousquetons.fr/dossiers-adherents-infos-et-aides-generales/$$

Données personnelles - Etape 5/5

Infos bancaires (pour tout remboursement éventuel, fait exclusivement par virement) - IBAN :

Format : 34 caractères alphanumériques norme européenne, France 27 caractères et commence par FR.

BIC :

11 caractères alphanumériques maximum

Nom du titulaire du compte bancaire :

J’ai besoin d’une attestation de paiement (participation CE...) :

J’ai droit au Pass’Sport :

J’ai un PASS’Région (participation à la licence) :

Autorisation d'utilisation des données bancaires :

J’autorise les 5 mousquetons à stocker et utiliser mes informations bancaires afin d’effectuer des remboursements (si mineur de moins de 15 ans autorisation du responsable légal).

Autorisation d'utilisation des données personnelles :

J’autorise les 5 mousquetons à stocker mes informations personnelles (si mineur de moins de 15 ans autorisation du responsable légal). Ces informations ne seront jamais communiquées à un tiers autre que la FFME. Pour plus d’information veuillez consulter la page Politique de confidentialité.

J’ai lu et accepte le document des autorisations :

Lire le document des autorisations $$https://www.les5mousquetons.fr/dossiers-adherents-page-fiche-des-autorisations/$$

Contrat d'engagement républicain :

J'ai lu et j'accepte le contrat d'engagement républicain au format numérique $$https://www.les5mousquetons.fr/dossiers-adherents-page-contrat-engagement-republicain/$$

Informations FFME :

J’ai lu et j'accepte la notice d’assurance de la FFME au format numérique $$https://www.les5mousquetons.fr/dossiers-adherents-page-ffme_notice-assurance/$$

Commentaire adhérent :